This slideshow requires Adobe Flash Player 9.0 (or higher). JavaScript must be enabled.

К О Н Т А К Т Ы

	Запись на прием
	Оставить отзыв
	*alt@alternativa-mc.ru*
	(495) 925-77-54
	ICQ 617056239


СПРАВОЧНИК ПАЦИЕНТА

Задать вопрос врачу
Контакты
- Оставить отзыв
- Предварительная запись на прием
О компании
- Новости
- Награды
- Галерея
Персонал
- Врачи
- Менеджеры
- Медицинские сестры
- Персонал ЗТЛ «Альтернатива»
- Расписание врачей-специалистов
Лечебные отделения
- Плазмаферез (отделение эфферентной терапии)
- Гинекология
- Что такое акушерство
- Урология
- Урогинекология
- Дерматовенерология
- Хирургия (операционная)
- Эндокринология
- Кардиология
- Диетология
- Гастроэнтерология
- Альтернативная медицина
- Физиотерапия
- Дневной стационар
Диагностическое отделение
- Лабораторная диагностика
Стоматология, стоматологическое отделение
- Конкурентные преимущества стоматологии «Альтернатива»
- Наши цены
- Консультация стоматолога
- Диагностика стоматологических заболеваний
- Терапевтическая стоматология
- Имплантология
- Хирургическая стоматология
- Ортопедическая стоматология
- Ортодонтия
- Гнатология
- Заболевания слизистой оболочки полости рта
- Гигиена полости рта
- Отбеливание зубов ZOOM – возвращение молодости, профессиональная чистка зубов
- Стоматология без боли (современное обезболивание)
- Гарантия на стоматологическое лечение
- Порядок предоставления стоматологических услуг
- Безопасность и малотравматичность стоматологического лечения
- Новые технологии в стоматологии МЦ «Альтернатива»
- Инновационное оборудование стоматологии МЦ «Альтернатива»
- Брекеты и брекет системы
- Художественная реставрация зубов
- Металлокерамика
- Циркониевые коронки
- Киста зуба
Зуботехническая лаборатория
- Наши работы
Отделение ортопедии и нервных болезней
- Неврология и ортопедия
- Психотерапия
- Компьютерное обследование позвоночника
- Массаж
- Мануальная терапия
- Гирудотерапия – лечение пиявками
- Рефлексотерапия
Косметология
- Фотоомоложение
- Пилинг
- Термолифтинг
- Фотоэпиляция
- Мезотерапия
- Прессотерапия: массаж и лимфодренаж
- Мужская косметология
- Пигментные пятна
- Удаление винных пятен
- Микротоковая терапия
- Биоревитализация
Доступная диетология
Медицинские программы годового обслуживания
- Программы по кардиологии
- Программы по гинекологии
- Правила «Индивидуальное ведение беременности»
- Программы по урологии
- Программы лечения позвоночника
- Программы для снижения и поддержания нормального веса
- Годовые программы прикрепления
- Медицинская анкета для подбора программы годового обслуживания
Программа всеобщей диспансеризации «Ларец здоровья»
Клуб привилегированных пациентов
- Как работает программа Клуба
- Правила Клуба
- Договор члена Клуба
- Анкета для вступления в Клуб
- Для действующих членов Клуба
Партнерская программа «Здоровый капитал»
- Партнерский Договор
- Расчет получаемых выгод в программе
- Маркетинговый план
- Анкета для регистрации в программе
Наши специальные предложения
Памятка для тех, кто хочет получить кредит-рассрочку на лечение
Справочник пациента
Наши врачи пишут для Вас
Наши врачи на ТВ
Отзывы
Вакансии

Стоматология, стоматологическое отделение
Урология
Гинекология
Эндокринология
Гастроэнтерология
Кардиология
Дерматовенерология
Неврология и ортопедия
Альтернативная медицина
Физиотерапия
Рефлексотерапия
Мануальная терапия
Диетология
Урогинекология
Что такое акушерство

Медицинский центр Альтернатива » Анкета регистрации в программе годового обслуживания

Анкета регистрации в программе годового обслуживания

Фамилия ^*:

Имя ^*:

Отчество ^*:

Контактный телефон ^*:

E-mail ^*:

Дата рождения ^*:

Имеются ли у Вас в настоящее время проблемы со здоровьем? :

Теряли ли Вы свою трудоспособность более чем на месяц за последние 5 лет? :

Были ли у Вас хирургические вмешательства? :

Лечились ли Вы в больнице? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом заболеваниями органов дыхания
(бронхиальная астма, хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы
(аретериальная гипертензия, инфаркт миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность, тромбозы, заболевания вен)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом психическими и нервными болезнями
(потери сознания, эпилепсия, параличи, неврит, травмы головы, суицидальные попытки)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом заболеваниями органов пищеварительной системы
(гастриты, язвенная болезнь, желтуха, заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом заболеваниями органов мочеполовой системы
(мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит, аднексит)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом эндокринологическими или гематологическими заболеваниями
(сахарный диабет, подагра, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников, анемия, нарушения свертываемости крови)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом заболеваниями органов иммунной системы или инфекционными заболеваниями
(ВИЧ/СПИД, инфекционный гепатит)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом заболеваниями кожи
(псориаз, дерматит, новообразования)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом заболеваниями органов опорно-двигательной системы
(костей, суставов, позвоночника, мышц, связок, сухожилий, ревматизм, травмы)? :

Страдаете ли Вы в настоящее время или в прошлом нарушениями или проблемами, не перечисленные выше? :

Делали Вы тест на ВИЧ-инфекцию, который был положительным? :

Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты, включая обезболивающие, снотворные, транквилизаторы? :

Имеются ли у Вас аллергии? :

Получали ли Вы лечение по поводу заболеваний, передающихся половым путем, в течение последнего года? :

Курение. Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день? :

Физическая нагрузка.

Сидячий образ (никакой нагрузки)

Слабая нагрузка (подъем по лестнице, прогулка до 3-х кварталов и т.п.)

Ререгулярная физическая нагрузка (работа или активный отдых реже, чем 4 раза в неделю по 30 минут)

Регулярная физическая нагрузка

Питание. Сижу на диете

Питание. Диету мне назначил врач (если сидите на диете)

Алкоголь. Меня беспокоит количество алкоголя, которое я употребляю

Алкоголь. У меня были запои

Психологическое здоровье. Стресс является серьезной проблемой для меня

Психологическое здоровье. Я чувствую депрессию

Психологическое здоровье. Я паникую при стрессе

Психологическое здоровье. У меня изменился аппетит

Психологическое здоровье. Я часто плачу

Психологическое здоровье. Я плохо сплю

Психологическое здоровье. Я обращался к психотерапевту как минимум один раз

Только для женщин. Я беременна или кормлю грудью

Только для женщин. Я замечала окрашивание мочи в красный цвет

Только для женщин. У меня были проблемы с недержанием мочи

Только для женщин. У меня бывает нагрубание молочных желез, боль, метеоризм, раздражительность или другие симптомы во время менструации

Только для женщин. Мне делали выскабливание, удаление матки или кесарево сечение

Только для женщин. У меня был инфекции мочевого пузыря, МПС или почек в течение последнего года

Только для женщин. Дата последнего гинекологического обследования :

Только для мужчин. Я встаю помочиться ночью

Только для мужчин. У меня были инфекции почек, мочевого пузыря или простаты в течение последних 12 месяцев

Только для мужчин. У меня бывает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

Только для мужчин. Я ощущаю жгучие выделения из полового члена

Только для мужчин. У меня ослабла сила струи мочи

Только для мужчин. Дата последнего исследования простаты :

Я подтверждаю, что я дал(а) на все вопросы полные и достоверные ответы и не скрыл(а) никакой информации, которая может повлиять на возможность выбора программы прикрепления. Я согласен(а) с тем, что данная информация составит основу моей медицинской карты и что сведения, которые я не сообщил(а), могут повлиять на изменение стоимости Договора.

* — поля, обязательные для заполнения

21.06.11

ИДЕАЛЬНЫЙ ПРИКУС БЕЗ БРЕКЕТОВ

Медицинский центр «Альтернатива» уже работает по системе Инвизилайн и предлагает Вам насладиться процессом и результатом лечения.

Б. Староданиловский пер., д. 5, метро «Тульская»

Схема проезда
тел.

8(495) 925-77-54

По другим адресам филиалов МЦ «Альтернатива» не существует